超声心动图在心血管临床诊疗中占有重要地位，临床医生对了解、掌握超声心动图的意愿也十分强烈。有鉴于此，中国医学论坛报今日循环及官方APP“壹生”与成医院心内科孔令秋大夫联手打造《手把手教你学心脏超声》系列课程，其中视频讲座每隔一周在APP内直播，文字版内容则由今日循环在每周一定期发布，欢迎您订阅、分享！

二尖瓣正常工作有赖于其结构和功能在整体上的完整性，若其结构和（或）功能任何一部分发生异常均可导致二尖瓣关闭不全。但并非所有的二尖瓣反流均发生在收缩期，舒张期二尖瓣反流常见于Ⅰ°房室传导阻滞、DDD起搏器植入术后、主动脉瓣关闭不全、肥厚型心肌病等。本文主要讨论收缩期二尖瓣关闭不全。

一.病理及病理生理

（一）病理及病理分型

二尖瓣装置除瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌外，还包括左心房壁、部分左心室壁及邻近的主动脉瓣环支架部分（图1～图5）。随着人口老龄化的加剧，缺血性心肌病导致的乳头肌功能失常所致二尖瓣关闭不全越来越常见。

二尖瓣环是一个马鞍形的纤维-肌性环，左纤维三角及中心纤维体为二尖瓣环的重要组成部分，这部分纤维组织在心肌收缩时起重要支撑作用。二尖瓣前瓣环富含纤维组织，活动度较小；后瓣环缺乏纤维组织，被心室肌和左心房组织包围，活动度较大，瓣环收缩可使瓣环面积缩小20%～40%。任何原因导致的左心室增大都可以导致二尖瓣环扩大出现相对性二尖瓣关闭不全；另外，瓣环退行性所致二尖瓣关闭不全亦不少见。

二尖瓣前叶面积大，附着于1/3的瓣环，承担了2/3的关闭面积，在二尖瓣关闭中起主要作用；后叶面积小，附着于2/3的瓣环，承担1/3的关闭面积。二尖瓣关闭不全的病因中以风湿性损害最常见，占二尖瓣关闭不全的1/3；其次为二尖瓣原发性黏液样变所致的二尖瓣脱垂；感染性心内膜炎所致的二尖瓣叶损毁亦较常见。

二尖瓣腱索可分为三级。Ⅰ级腱索10～12根，附着于前后乳头肌上，每根Ⅰ级腱索与4～6根Ⅱ级腱索相连。Ⅱ级腱索又连接Ⅲ级腱索，后者再与瓣叶相连。从每个乳头肌发出的腱索都与前后两个瓣叶相连。各种先天性或获得性腱索病变均可以导致二尖瓣关闭不全，如腱索冗长、断裂和融合等。

图1二尖瓣装置左房面观及闭合缘示意图，左上图为收缩期，左下图为舒张期，右图闭合缘高度/面积是决定瓣膜是否能进行修复的关键

图2二尖瓣连合示意图

图3二尖瓣瓣环示意图

图4二尖瓣腱索示意图

图5完整的二尖瓣装置应包括左心房壁、部分左心室壁及邻近的主动脉瓣环支架部分

为更好的指导二尖瓣关闭不全的外科治疗，AlainCarpentier医生根据瓣叶启闭的运动特征，将二尖瓣关闭不全分为以下三型（图6）：

图6二尖瓣关闭不全的Carpentier分型示意图

Ⅰ型：瓣膜运动正常，瓣膜本身无病变或病变较轻者，可进一步分为Ⅰa和Ⅰb两个亚型。Ⅰa主要由于继发性瓣环扩张所致，如扩张型心肌病功能性二尖瓣反流；Ⅰb主要指瓣膜穿孔导致的二尖瓣反流，如感染性心内膜炎等。

Ⅱ型：瓣膜过度运动，见于腱索冗长、断裂等原因所致瓣膜脱垂，可进一步分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅱd四个亚型。Ⅱa系由于瓣叶和（或）腱索冗长所致；Ⅱb是由于腱索断裂所致；Ⅱc是由于乳头肌梗死或瘢痕所致；Ⅱd是由于乳头肌断裂所致。因二尖瓣脱垂是二尖瓣关闭全的特殊类型，故我们还将另行讨论。

Ⅲ型：瓣膜运动受限，可进一步分为Ⅲa、Ⅲb两型。Ⅲa主要是指风湿性心脏病所致瓣叶、腱索收缩期运动受限而引起的关闭不全；Ⅲb见于心脏扩大、乳头肌移位导致瓣叶运动受限而不能有效关闭，如下壁心肌梗死。

（二）病理生理

二尖瓣反流可分为急性和慢性。急性重度的二尖瓣反流导致左心房压力急剧升高从而引起急性肺淤血；慢性的二尖瓣反流常可以耐受。二尖瓣反流发生在收缩期，约占心动周期的三分之一。所以，二尖瓣反流导致的左心房压升高不是持续性的，与二尖瓣狭窄相比在早期不容易导致肺动脉高压。但是如果严重的二尖瓣反流未被纠正，最终会导致左室心肌收缩力减低、心力衰竭。

二.超声心动图检查

（一）M型超声心动图

在M型超声心动图中，二尖瓣某些特征性运动曲线改变对二尖瓣关闭不全的病因学诊断常有提示作用。瓣膜回声增强，舒张期呈“城墙样”改变，提示合并有风湿性二尖瓣狭窄；收缩期二尖瓣CD段明显下凹呈“吊床样”改变，提示二尖瓣脱垂；CE幅度增大伴CD段明显分离，提示二尖瓣腱索断裂；二尖瓣前叶“SAM”征，多提示主动脉瓣下狭窄。彩色M型超声心动图获取患者瓣口反流汇聚区图像后，有助于判断二尖瓣反流的病因（图7～图9）。

图7功能性二尖瓣反流的彩色M型超声表现：收缩早期及末期，血流汇聚区均可见血流速度增高（箭头），而收缩中期则为一速度低谷

图8风湿性二尖瓣反流患者彩色M型超声可见收缩末期速度突然降低（箭头）

图9二尖瓣脱垂患者彩色M型超声显示收缩末期血流汇聚区血流速度持续，无明显增高及减低

二尖瓣关闭不全的患者左心室和左心房多因容量负荷过重而明显扩张。在心功能代偿期，各种心功能参数的检测可以正常，心功能失代偿时，左心室运动搏幅降低，但射血分数减低程度因反流的存在而相对较小，有时与临床心力衰竭的严重程度不成比例。

（二）二维超声心动图

二维超声心动图在提供反流原因与机制方面有独到价值，同时还可以用来评估瓣膜形态和功能，为治疗方案的选择提供参考。术前超声心动图检查，还应对病变机制、部位及二尖瓣反流继发性改变进行重点观察和评估（图10）。常见二尖瓣关闭不全的机制及二维超声表现见表1。

表1常见二尖瓣关闭不全的机制及二维超声表现（点击查看大图）

图10二尖瓣口短轴切面示瓣叶明显增厚，术后病理为梅毒性心脏瓣膜损害

（三）多普勒超声心动图

彩色多普勒超声能多切面直观显示二尖瓣反流的起源、走行和分布。半定量二尖瓣反流严重程度常用反流面积法，即计算反流束面积与左心房面积的比值，但这一方法受多普勒增益及速度量程影响较大；近端等速表面积（PISA）法。表2列举了二尖瓣反流程度的超声评价指标。

多数超声诊断仪可检出生理性二尖瓣反流，其主要特点为局限于二尖瓣口对合处、速度较低、色彩黯淡、反流束面积＜1.0cm2、持续时间短且无二尖瓣结构异常及心腔大小变化。

频谱多普勒在二尖瓣关闭线左房侧可以探及左心室到左心房的高速异常血流。脉冲波多普勒会产生频率失真，不能探及反流峰值；应选用连续波多普勒以获得完整的反流频谱。二尖瓣反流频谱为单峰，峰值位于中央，峰顶圆钝，上升支和下降支基本对称，时相上占据等容收缩期、射血期和等容舒张期。

表2二尖瓣反流程度的超声评价指标

（四）经食管超声心动图

图11经食管超声标准切面对二尖瓣分区定位示意图

图12食管中段四腔心切面（ME4C）经过前后瓣叶中间部分，在此基础上回撤探头使得切面经过主动脉瓣（切面1）即显示二尖瓣A1、P1区；同样，探头继续推进（切面2）即显示A3、P3区

图13标准食管中段四腔心切面经过二尖瓣前后瓣叶的中间部分（A2、P2）

图14在食管中段四腔心切面上回撤探头，可获得食管中段五腔心切面，此切面主要经过二尖瓣A1、P1区

图15在食管中段四腔心切面基础上继续推进探头，可获得深部的四腔心切面，此切面经过二尖瓣A3、P3

图16不同超声切面所经过的二尖瓣结构

（五）实时三维超声心动图

图17三维超声可提供与外科手术近乎一直的图像视角

三.治疗方式

二尖瓣成形术是治疗二尖瓣关闭不全的有效方法，其优势包括生存率高、左室功能保存完善、血栓抗凝相关出血和心内膜炎发生率低。二尖瓣成形的可行性取决于二尖瓣病变的病因和病理。既往对于二尖瓣关闭不全，多采用外科手术行瓣膜成形术，若二尖瓣装置损毁严重或患者心功能较差不能耐受长时间成形术者，则采用二尖瓣置换术。随着内科介入的发展，部分患者可通过心导管进行修复。现将内、外科二尖瓣成形术的技术要点介绍如下。

（一）外科治疗

广义的外科二尖瓣成形术包括瓣环成形、瓣叶成形和腱索成形等。

1.瓣环成形术

瓣环成形是二尖瓣成形术的基石，也是功能性二尖瓣反流的主要术式。瓣环成形的作用包括：①纠正瓣环扩张；②减少前后瓣环内径，增加瓣叶对合；③减少缝线张力；④预防术后瓣环再扩张。

2.瓣叶成形术

对于二尖瓣裂缺或缺损者，主要进行瓣叶缝合或心包补片修补；后叶脱垂常由于腱索冗长或断裂所致，此类患者可选择二尖瓣后瓣矩形切除术。当瓣叶被部分切除后，需进行瓣环折叠，并植入人工瓣环。当脱垂组织过多，后瓣的矩形切除可能引起二尖瓣前瓣的收缩期前向运动（SAM现象），从而导致左心室流出道梗阻。该并发症可通二尖瓣滑行修复术（slidingrepair）来避免。

图18矫正二尖瓣后瓣脱垂的矩形切除术，A1示二尖瓣后瓣P2区脱垂，虚线部位为需矩形切除的组织，A2示后瓣矩形切除术后进行残端缝合，A3示残余组织缝合后行后瓣环折叠术，A4示植入人工瓣环

图19Sliding成形术过程示意图，B1示后瓣脱垂组织较多，B2为脱垂组织切除术后，B3示残余瓣叶被重新缝合在瓣环之上，至此Sliding技术即告完成，若合并二尖瓣前后瓣环径扩大，可植入人工瓣环（B4）

从传统经验看，前瓣脱垂的矫治比后瓣困难，但随着经验的积累和新技术的应用，大部分的前瓣脱垂均可以进行成形术。单纯从瓣叶成形角度看，可选择Alrierri术（edge-to-edgerepair）进行矫治。

图20缘对缘（edge-to-edge）二尖瓣成形术示意图

3.腱索成形术

对于心肌梗死、感染性心内膜炎、外伤等原因所致二尖瓣腱索断裂，先天性腱索冗长等原因导致的二尖瓣反流，主要治疗方式为植入人工腱索或行腱索转移术（图21～图22）。

图21人工腱索植入术示意图

图22二尖瓣腱索转移术示意图

表3不同机制及类型二尖瓣关闭不全患者的外科治疗手段（点击查看大图）

（二）介入治疗

通过心导管进行二尖瓣关闭不全矫治的理念与外科成形术相似，但多限于功能性二尖瓣反流及部分器质性二尖瓣反流，如二尖瓣脱垂等。

1.经冠状静脉窦二尖瓣成形环植入术

由于功能性二尖瓣反流很大程度上是由于二尖瓣后瓣环扩张所致，基于此，人们试图通过将一成形环植入冠状静脉窦（CS）来减小二尖瓣后瓣环。经过大量动物及临床试验，已证实此技术是一种可行且可靠的方法。

由于CS与心大静脉在走行中可能有重叠，故在成形环植入术后可能导致患者出现心大静脉受压，此时可以通过选择特殊成形环的方式来避免。

图23图a为CS与二尖瓣后瓣解剖关系的实时三维超声表现，图b为解剖实物图；CS仅邻二尖瓣后瓣环，这为经皮植入成形环治疗二尖瓣反流提供了解剖基础

图24经CS植入成形环治疗二尖瓣反流的模式图

2.心导管瓣环直接成形术

图25此类手术方式目前开展仍然较少，处于临床研究阶段

3.二尖瓣夹闭术（MitralClips技术）

年TCT会议上，医院Agenziano教授报道了50例二尖瓣关闭不全患者成功植入二尖瓣夹闭器的经验。其后这一技术逐渐在全球各大心脏中心应用。该技术主要在经食管超声引导下，通过心导管穿刺房间隔进入左心房，于二尖瓣瓣尖水平，释放夹闭器，将二尖瓣前后瓣叶夹合在一起，从而减轻或消除二尖瓣反流。该方法主要用于治疗部分腱索断裂所致的二尖瓣关闭不全。主要并发症为夹闭器脱落，需外科处理。

4.心导管二尖瓣缘对缘缝合术

与MitralClips技术相似，这一技术同样系通过心导管实现瓣叶缘对缘缝合，形成双孔二尖瓣，以减轻患者反流程度（图26）。目前这一技术主要停留在动物实验阶段，临床应用经验不如MitralClips成熟。

图26经导管二尖瓣缘对缘缝合术

5.左心室环缩术

图27左心室环缩用于治疗功能性二尖瓣反流的示意图

四.术中超声监测与引导

（一）外科手术

尽管术前超声检查已对二尖瓣反流的原因、机制及严重程度进行了评估，然而术中超声检查仍十分重要。多数情况下，这是超声/麻醉医生与外科主刀医生进行面对面沟通的直接平台，部分患者可能补充或修正术前超声诊断，从而影响外科医生的术式选择。在进行病变部位描述时，应注意超声和外科医生在观察二尖瓣时角度有所不同，二者与正常二尖瓣的功能位亦有所差别（图28～图29）。

图28二尖瓣功能位观示意图

图29二尖瓣手术位观示意图

1.体外循环术前

（1）系统性检查

与二尖瓣狭窄术中评估内容相似，二尖瓣关闭不全术前应常规评估三尖瓣反流程度、肺动脉压。测量三尖瓣瓣环径。

前、后负荷，心肌收缩力和顺应性改变对二尖瓣反流的严重程度有着明显影响，手术室中这些因素的变化主要来自于全身麻醉。有研究发现麻醉状态下，二尖瓣反流至少减轻一个级别；通过观察我们发现，这种改变在功能性二尖瓣反流时较为显著。因此，对于功能性二尖瓣反流的患者，应在术前进行全面的TEE检查，而不是在进入手术室全麻后再进行评估。

（2）针对性检查

最重要的检查内容系评估患者行二尖瓣修复的可能性。一般情况下，功能性二尖瓣关闭不全较有器质性病变者修复成功可能性大；Carpentier分型中Ⅰ型、Ⅱ型较Ⅲ型修复成功率高；Ⅱ型患者病变局限者较病变广泛者更容易修复成功。表4列举了不同病因、机制二尖瓣反流患者的瓣膜修复可行性的超声评估内容。TEE还可用于既往二尖瓣修复失败患者再次修复的可行性。

表4不同病因、机制二尖瓣反流患者的瓣膜修复可行性评估

2.体外循环术后

（1）系统性检查

与其它心脏外科手术一样，术后TEE检查内容应该包括评估心室容积、收缩功能及判断心腔内有无残余气体等。因手术操作需切开房间隔，故术后应该常规检查房间隔连续性，因残留的房间隔缺损或卵圆孔未闭有可能成为远期逆行栓塞的高危因素。

冠状动脉回旋支走行于房室沟，靠近二尖瓣后瓣环。术中放置成形环时，若缝线位置过深可伤及，成为瓣膜修复术的致命并发症。术后TEE检查发现新出现的侧壁或下壁节段性室壁运动异常，则意味着可能存在回旋支的损伤。房室沟或者乳头肌附着点与房室沟之间的左心室破裂也是二尖瓣外科手术后的严重并发症。易发因素包括女性、高龄、瓣环钙化。TEE发现大量心包积液或心包腔与心腔间的血流交通，提示心室破裂。

（2）针对性检查

确定二尖瓣成形术后有无残余反流及医源性的二尖瓣狭窄异常重要。许多研究者均强调在收缩压恢复正常时进行评估，但也有人指出收缩压并非导致二尖瓣反流程度改变的唯一因素。我们认为反流严重程度的估测不应在低血压较明显或血容量尚未完全恢复时进行。

二尖瓣成形术后，由于成形环的缩复效应及二尖瓣组织长度与面积减小，平均跨瓣压差通常为2～4mmHg，大于5～6mmHg（或最大跨瓣压差大于16mmHg）应视为存在医源性狭窄。但术中血流动力学评价并不特别准确，尤其是患者在使用强心药物或存在心动过速时。二尖瓣手术后使用压力减半时间评估瓣口面积并不可靠，因为这种方法对左心房室顺应性依赖较大。二尖瓣修复术后即刻，左心房室的顺应性较正常有明显改变，这种改变往往在术后72小时左右才能完全恢复。

心脏其它瓣膜的病变同样可以影响患者二尖瓣反流的严重程度；如二尖瓣反流伴明显主动脉瓣狭窄时，进行主动脉瓣置换后，二尖瓣反流的严重程度可随左心室内压力降低而减轻。但对于室间隔缺损的患者，在进行缺损修补或封堵后，二尖瓣反流程度可随着左心室内压力的升高而加重，此时应在患者血流动力学稳定后，重新评估瓣膜反流严重程度。

（二）介入治疗

在对病人的筛选上，经胸超声仍然是最基本的影像诊断技术。早期的临床经验告诉我们，适合进行经冠状静脉窦二尖瓣成形环植入术的患者，其二尖瓣反流通常为中心性，也就是说患者反流多系瓣环相对扩大所致。最理想的患者是功能性二尖瓣反流。因为这类患者瓣环对称性扩张，而瓣膜结构基本正常。

与其它结构性心脏病介入治疗不同，超声心动图在心导管人工瓣环植入术中并不作为引导手段，而只是用于评估左心室功能、二尖瓣装置及反流程度在瓣环植入前后的变化。瓣环植入前，可使用实时三维超声重建二尖瓣环立体形态，根据其面积、周长等参数选择合适的成形环。瓣环植入后应重复测量这些参数，以做前后对比。

瓣环植入过程常见的并发症有导丝引起心脏穿孔、冠状动脉或心大静脉闭塞、冠状静脉窦血栓形成、人工瓣环移位等，这些均可以在术中通过超声进行检测及评估。

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